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早产儿视网膜病变
早产儿视网膜病变(ROP)是指在孕36周以下、低出生体重、长时间吸氧的早产儿,其未血管化的视网膜发生纤维血管瘤增生、收缩,并进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明。以往曾称为Terry综合征或晶状体后纤维增生症,但后者仅反映了该病的晚期表现。
早产儿视网膜病变

真正的发病机制尚未阐明,发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感,高浓度氧使视网膜血管收缩或阻塞,引起视网膜缺氧,由于缺氧而产生血管增生因子,刺激视网膜发生新生血管,ROP多发生在视网膜周边部,尤以颞侧周边部著,先是视网膜内层发生新生血管,血管逐渐从视网膜内长到表面,进而延伸入玻璃体内,新生血管都伴有纤维组织增生,纤维血管膜沿玻璃体前面生长,在晶状体后方形成晶状体后纤维膜,膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心,引起牵引性视网膜脱离,最后导致眼球萎缩,失明。

1.新生血管形成

在ROP的发生中起主导作用,现已发现有多种物质参与血管生成:

(1)血管内皮生长因子(VEGF):是血管内皮特异性的生长因子,大量研究表明它在血管生成的过程中起中心调控作用,是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质。

(2)血管促白细胞生长素(ANG):也是血管内皮特异性的生长因子,发挥血管重建功能,增粗血管,稳定血管壁,减少渗出,使血管进一步成熟。

(3)其他:碱性成纤维细胞生长因子(bFGF),人表皮生长因子(EGF),人血小板衍生的血管内皮生长因子(PD-VEGF),β转化生长因子(β-TGF),肝细胞生长因子(HGF),色素上皮衍生的因子(PEDF)等。

新生血管的生成是一个复杂的众多血管因子之间相互作用,相互调节的结果,在正常情况下,血管生成物质与抗血管生成物质达到平衡时,血管生成的“开关”关闭;若这一平衡被打破,前血管生成物质占优势,“开关”打开,于是血管生成。

2.氧疗致ROP的机制

除了新生血管生成外还有一种可能的原因,即氧自由基学说,过度吸氧可以形成大量氧自由基,组织内抗氧化防御机制无法同步解毒,从而造成视网膜组织损害,早产儿抗氧化系统存在缺陷,易遭受氧自由基损害。

早产儿视网膜病变预防

对早产儿严格限制用氧,是唯一的有效预防措施,除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长。此外,维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现,及时施行冷凝或激光光凝,有阻止病变进一步恶化的成功报导。

为了预防继发性青光眼的发生,活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连。散瞳剂以2%omatropine为宜,一可避免atropine中毒,二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。

积极做好筛查工作,我国的RO P 筛查标准建议如下: 体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周; 高危因素早产儿甚至可以到2 200 g, 胎龄< 34 周。

本病视力的预后,以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1~2阶段自行停止者视<力无太大损害;虽有纤维膜残留,而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4~5度时,视力高度不良。

由于早产低出生体重及吸氧是ROP最危险的因素,应尽量减少早产儿的发生率。合理的氧疗及护理是预防的关键<,不合适的滥用氧气、过多的侵袭性操作均可导致ROP发生,故必须严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间,同时监测血气,使PaO2在4.9~7.8kPa(37~60mmHg)。积极治疗原发病,缩短氧疗时间。

检查项目:眼底检查、视网膜检影法、眼球和眼眶的超声检查

1.眼底检查

(1)第1次检查时间 主张对胎龄<32周,出生体重<1500g的早产儿,在生后4周开始进行眼底检查。

(2)随访检查 双眼无病变或仅有Ⅰ期病变:隔周复查1次,直到ROP退行、视网膜血管长到锯齿缘为止。Ⅱ期病<变或阈值前病变或Rush病变:每周复查1次。ROP程度下降,可每2周检查1次,直至病变完全退行。Ⅲ期病变:每周复查2~3次。

(3)检查方法 检查前:前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。检查时:用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉,用开睑

器将眼睑分开,用间接眼底镜和屈光度20~30D的透镜进行眼底检查。检查同时监测生命体征,防止发生眼心反射所致的心动过缓。检查后:30分钟~2小时方可进食,体重越小者禁食期越长,但要防止低血糖的发生。

(4)症状 网膜神经纤维层出现毛细血管的内皮增殖小结,血管呈小球状,其周围可有纺锤状间叶细胞增殖,以致神经纤维层变厚,可有小出血及水肿。神经纤维层进一步增厚,新生的毛细血管芽穿破内界膜达视网膜表面,严重者可进一步进入玻璃体,可在其中继续生长成血管纤维膜,产生出血或牵引性视网膜脱离。晶体后可见不同程度的血管纤维膜形成,与视网膜之间的纤维条索相连。虹膜周边前粘连、后粘连、瞳孔膜形成以及继发性青光眼之改变。

2.多普勒超声波检查

将增益调整至最大,应用8点位检查法对玻璃体进行全面检查。然后衰减增益至正常范围,观察病变形态改变。

1、积极做好筛查工作

体重<2000g,胎龄<32周。高危因素早产儿:体重<2200g,胎龄<34周。

2、早产儿严格限制用氧。

严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间,同时监测血气,使PaO2在4.9~7.8kPa(37~60mmHg)。

除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长。

3、积极治疗原发病,缩短氧疗时间。

4、早期大剂量服用维生素

5、及时施行冷凝或激光光凝,防止病变进一步恶化。

6、预防继发性青光眼

活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连。

散瞳剂以2%omatropine为宜,可避免atropine中毒,同时防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连

一、喂养

1、主张早喂养,体重过低或一般情况较差者,如曾发生紫绀、呼吸困难或手术产者,可适当推迟喂养,静脉补液。

作用:使其生理体重下降时间缩短,或程度减轻,低血糖率发生减少,血胆红素浓度相对减少。

一般生后6~12小时开始喂糖水,24小时开始喂乳。

2、哺喂方法:

对出生体重较重的、吮吸反射良好的,可直接哺乳,反之用滴管或胃管喂养。

3、最大摄入量:

出生10天内:每日哺乳量(ml)=(婴儿出生实足天数+10)×体重(克/100)

出生10天后:每日哺乳量(ml)=1/5-1/4体重(克)

早产儿不能吃完,可将剩余部分由静脉补充。

4、喂奶间隔时间:

体重1000克以下者:每小时喂一次。

体重1001~1500克者:每1.5小时喂一次。

体重1501~2000克:每2小时喂一次。

体重2001~2500克,每3小时一次。

二、营养需要量

1、热量:每日每公斤体重需热卡110~150千卡。供给以稍低开始为宜,视情况逐步加多。

2、氨基酸:早产儿缺乏有关的转化酶,不能将蛋氨酸转化成胱氨酸,苯丙氨酸转化成酪氨酸,因此胱氨酸、酪氨酸成为必需氨基酸,必须从食物中摄取。

3、蛋白质:早产儿摄入的蛋白质高于正常儿。

4、维生素:

早产儿缺维生素E,易出现溶血性贫血。

早产儿对脂肪的吸收率不如成熟儿,并可能缺乏脂溶性维生素及其它营养素。

5、无机盐:比成熟儿需要的多。

早期发现、及时治疗阈值ROP是治疗本病的原则。目前国际上仍以手术治疗为主,近年针对其可能的发病机制亦发展了一些内科治疗。

1.手术治疗

(1)冷凝治疗:对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗,可使50%病例免于发展到黄斑部皱襞、后极部视网膜脱离、晶状体后纤维增生等严重影响视力的后果。冷凝治疗通常在局麻下进行,亦可在全麻下操作,全麻可能>发生心动过缓、呼吸暂停、发绀等。冷凝的并发症有球结膜水肿、出血、撕裂、玻璃体积血、视网膜中央动脉阻塞、视网膜出血等。目前,ROP冷凝治疗的短期疗效已得到肯定,但远期疗效还有待进一步确定。

(2)激光光凝治疗:近年,随着间接检眼镜输出激光装置的问世,光凝治疗早用ROP取得良好效果。与冷凝治疗相比,光凝对Ⅰ区ROP疗效更好,对Ⅱ区病变疗效相似,且操作更精确,可减少玻璃体积血、术后球结膜水肿和眼内炎症。目前认为对阈值ROP首选光凝治疗。国外多主张用二极管激光治疗,二极管激光属红光或红外光,穿透性强,不易被屈光间质吸收,并发症少。也有作者尝试用经巩膜的810nm激光代替冷冻方法,并发症明显减少。

(3)巩膜环扎术:如果阈值ROP没有得到控制,发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP,采用巩膜环扎术可能取得良好效果。巩膜环扎术治疗ROP是为了解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位,阻止病变进展至Ⅴ期。但也有学者认为部分患儿不做手术仍可自愈。

(4)玻璃体切除手术:巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者,只有做复杂的玻璃体切除手术。手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好,约40%视网膜能复位,窄漏斗型最差,仅20%。玻璃体切割术后视网膜得到部分或完全解剖复位,但患儿最终视功能的恢复极其有限,很少能恢复有用视力。

2.内科治疗

(1)阈值前ROP的补氧治疗:由于氧疗可诱导ROP的发生,曾经有一段时期禁止给早产儿吸氧,但这并非根本解决方法,而且还增加早产儿的病死率。随着血管生长因子在ROP形成中作用的确立,发现缺氧可诱导血管生长因子合成,提出补氧治疗以抑制新生血管生长,抑制ROP发生、发展,但还需进一步研究。

(2)新生血管抑制剂:尚在研制与动物试验中。

1.继发性青光眼 在重症病例中较常见。前房浅,房角关闭,眼压增高,可为暂时性,眼球萎缩后,眼压下降,前房加深。若早期发现眼压高,可用药物控制,少数病例需行抗青光眼手术。

2.角膜混浊 由于虹膜后粘连,角膜内皮损伤所致。

3.视网膜皱折 眼底病变已静止,由于患眼视力低下,无注视力,多呈斜视位。

4.外斜视 弱视眼外斜。有时瘢痕牵引视网膜,黄斑向颞侧移位,眼位亦呈偏斜外观。手术矫正斜视时需分清为何种外斜。废用性外斜可以手术,黄斑移位尚有部分视力的眼则不宜手术。

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